El m茅todo 谩rbol de causas persigue evidenciar las relaciones entre los hechos que han contribuido
en la producci贸n del accidente.
La pregunta clave es "¿Qu茅 tuvo que ocurrir para que este hecho se
produjera?".
Se persigue reconstruir las circunstancias que hab铆a en el momento inmediatamente
anterior al accidente y que permitieron o posibilitaron la materializaci贸n de este.
ETAPAS DE LA APLICACI脫N DEL M脡TODO DEL 脕RBOL DE CAUSAS
PRIMERA ETAPA: Recolecci贸n de la informaci贸n.
SEGUNDA ETAPA
Construcci贸n del 脕rbol
Entonces utilizaremos los siguientes elementos para construir el 脕rbol:
Ahora comenzaremos a vincular los hechos de derecha a
izquierda partiendo del 煤ltimo hecho y ante poniendo el
hecho que tuvo que ocurrir para que suceda el anterior, para
ello nos deberemos de hacer 3 preguntas:
- ¿Cu谩l fue el 煤ltimo Hecho?
- ¿Que fue necesario para que se
produzca este 煤ltimo hecho?
- ¿Fue necesario alg煤n otro hecho
m谩s?
La vinculaci贸n podr谩 representarse de las siguientes formas:
Vinculaci贸n: Para que ocurra el hecho «B» fue necesario que
ocurriera el hecho «A». }
Ejemplo: Para que el piso se encuentre
mojado (B) fue necesario que lloviera(A).
Conjuci贸n: Para que
ocurra el hecho «C» fue necesario que ocurrieran los hechos
«A» y «B».
Ejemplo:
Para que leas este articulo (C) fue
necesario que lo Nosotros lo Public谩ramos (A) y que t煤 lo
hayas encontrado (B).
Disyunci贸n: Para que ocurran los hechos
«C» y «B» fue necesario que ocurra el hecho «A», en este caso
dos hechos ocurren por una sola causa.
Ejemplo: Para que tu
autom贸vil se da帽e (C) y t煤 te lastimes (B), fue necesario que
chocaras (A).
TERCER ETAPA
Gesti贸n de la Informaci贸n
Descripci贸n del accidente
En una empresa dedicada a la fabricaci贸n de pan y situada en las afueras de una poblaci贸n, se
efect煤a diariamente el reparto de los productos fabricados en jornada de noche, para lo cual, el
conductor-repartidor utiliza el cami贸n de reparto de la empresa.
El d铆a del accidente, dicho conductor, al ir a poner en marcha el cami贸n, se encuentra con que no
arranca, raz贸n por la cual decide utilizar una furgoneta antigua, tambi茅n de la empresa, y que se
utiliza excepcionalmente como auxiliar.
Ordena que carguen la furgoneta, y aunque se da cuenta que el pedido del d铆a es mayor del habitual,
decide sobrecargarla para no tener que efectuar dos viajes.
Al salir de la f谩brica, se encuentra con
que la v铆a que conduce a la ciudad est谩 colapsada debido a la lluvia, raz贸n por la cual decide tomar
una carretera secundaria en la que existen pendientes pronunciadas.
Al descender por una de dichas pendientes, no le responden adecuadamente los frenos y choca con
un 谩rbol, resultando gravemente herido. La mencionada furgoneta no se somete al mantenimiento
que se efect煤a en el cami贸n de reparto, y una posterior revisi贸n, demostr贸 que los frenos estaban
en mal estado.
Relaci贸n de hechos La
relaci贸n de hechos que se
deducen de la anterior
descripci贸n se proporciona
en la tabla siguientes.
Confecci贸n del 谩rbol de
causas
Partiendo de la lesi贸n grave
del conductor tendremos:
P: ¿Qu茅 fue necesario para que se produjese la lesi贸n grave?
R: Chocar la furgoneta contra un 谩rbol
P: ¿Ha sido necesario otro hecho? R No.
Luego entre ambos hechos, lesi贸n y choque forman una relaci贸n de
cadena:
P: ¿Qu茅 fue necesario para chocar contra el 谩rbol? R: Que no
respondieran adecuadamente los frenos.
P: ¿Fue necesario algo m谩s? R: No
Entre ambos hay una relaci贸n de cadena:
P: ¿Qu茅 fue necesario para que no respondan bien los frenos?
R: Frenos en mal estado.
P: ¿Fue necesario algo m谩s?
R: Si, Fuerte pendiente.
P: ¿Fue necesario algo m谩s?
R: Si, Sobrecarga de la furgoneta.
P: ¿Fue necesario algo m谩s?
R: No.
Entre ellos hay una conjunci贸n.
Ahora se analizan cada una de las ramas anteriores.
P: ¿Que ha sido necesario para utilizar una fuerte
pendiente?
R: Toma de v铆a alternativa.
P: ¿Ha sido necesario otro hecho?
R: no.
Existe una relaci贸n de cadena
P: ¿Qu茅 tuvo de pasar para que tomase la v铆a alternativa?
R: Que la v铆a usual estuviera colapsada
P: ¿Ha sido necesario otro hecho?
R: No
Hay una relaci贸n de cadena entre hechos
P: ¿Qu茅 fue necesario para que la v铆a usual estuviera colapsada?
R: Que llueva
El siguiente hecho a analizar ser铆a la lluvia y nos preguntar铆amos,
¿Qu茅 tiene que suceder para que llueva?
Luego se pondr铆a un
interrogante, ¿ya que, aunque tenga causas b谩sicas no
profundizamos.
El siguiente hecho a analizar seria, frenos en mal estado:
P: ¿Qu茅 tuvo que ocurrir para que los frenos
estuvieran en mal estado?
R: Que usase la furgoneta auxiliar.
P: ¿Ha sido necesario otro hecho?
R: La falta de revisi贸n de la furgoneta.
P: ¿Ha sido necesario otro hecho?
R: No. Existe una conjunci贸n entre los hechos
Frenos en mal estado
Falta de revisi贸n.
Furgoneta auxiliar.
Analizaremos ahora la falta de revisi贸n de la furgoneta:
P: ¿Qu茅 ha sido necesario para que no se revise la furgoneta?
R: No
se tiene respuesta. Luego se pondr铆a un interrogante
P: ¿Qu茅 ocurri贸 para usar la furgoneta auxiliar?
R: Que no arrancase
el cami贸n. Hay una relaci贸n de cadena entre los hechos.
Analicemos cami贸n no arranca.
P: ¿Qu茅 ocurri贸 para que el cami贸n no arrancase?
R: No se tiene
informaci贸n.
Se pondr铆a una interrogaci贸n, El 煤ltimo hecho a analizar seria la sobrecarga.
P: ¿Qu茅 ocurri贸 para
que se sobrecargase la furgoneta?
R: Evitar un segundo viaje.
P: ¿ha sido necesario otro hecho?
R: No.
Luego hay una relaci贸n de cadena:
Del hecho evitar un segundo viaje no se tiene m谩s
informaci贸n, luego acabar铆a en interrogante. Se termina
as铆 de finalizar el 谩rbol, al identificar las causas primarias
o causas que propiciaron las causas del accidente, no
precisan de una situaci贸n anterior para ser explicadas, o
bien debido a una toma de datos incompleta o
incorrecta, se desconocen los antecedentes que
proporcionaron una determinada situaci贸n del hecho.
La representaci贸n total del 谩rbol de causas de nuestro
ejemplo queda recogida en la siguiente figura:
Se ha llegado as铆 a establecer unas causas que determinan
el que se produzca el accidente, por lo tanto, para evitar 茅ste
o un accidente similar en el futuro, bastar谩 con eliminar
alguna, y con ello, se rompe la cadena causal.
Entre las
causas que determinan la aparici贸n del accidente, hay que
distinguir entre causas primarias y causas secundarias,
siendo estas 煤ltimas aquellas sobre las que no se podr铆a
actuar, como es el tema de la lluvia en el accidente
considerado.
En el caso, al considerar las causas principales, si por
ejemplo se establecen revisiones peri贸dicas para la furgoneta auxiliar, evitaremos que se vuelva a producir el accidente descrito, ahora bien, desde el
punto de vista prevencionista, el estudio de los hechos que han dado Iugar a Ia aparici贸n de un
accidente, nos sirve para ponernos en guardia y ampliar nuestro punto de vista preventivo; de esta
manera, volviendo al caso estudiado, el no efectuar revisiones peri贸dicas a la furgoneta puede
ponernos sobre aviso de si las mismas circunstancias se dan con otros equipos, maquinaria, etc.,
Lo
que a su vez podr铆a ser la causa de otros tipos de accidentes.
Aplicaci贸n de medidas correctoras
Una vez determinadas las causas del accidente, es necesario el
proponer unas medidas correctoras, las cuales deben tener unas caracter铆sticas tales como:
- No
perder su efectividad al poco tiempo.
- No introducir operaciones suplementarias para el operario.
- No generar nuevos peligros.
- Que alcance al mayor n煤mero de problemas presentes.
- Que sea
factible de establecer.